正常腦壓水腦症的中醫治療

王國峰醫師

一、前言

臺灣65歲以上老年人口占總人口比率在107年3月達14.05%，正式邁入「高齡社會」。依臺灣目前最新資料統計，65歲以上的老人約每13人即有1位失智者，而80歲以上的老人則約每5人即有1位失智者。失智症有幾種分類，相較於常見的退化性、血管性失智症，有一種罕見的是正常腦壓水腦症（Normal pressure hydrocephalus, NPH）。

二、臨床症狀及分類

正常腦壓水腦症會出現失智症、步態不穩、尿失禁的典型三個狀症，同時發生水腦症且腦脊髓液壓力正常。失智症的表現可能為記憶力衰退、注意力不集中、時間及空間定向力變差、計算能力變差等認知功能障礙。步態不穩的表現可能走路時雙腳分得較開，或起步困難，或腳好像被黏在地上般的磁力步態，步伐較小、步行緩慢、曳行、轉身困難等。雖然病名為正常腦壓水腦症，但有會間歇性腦室內壓力上升，臨床也要注意是否有高顱內壓的徵候及症狀，如頭痛、嘔吐、頸部僵硬、頭部偏斜、視乳突水腫等。

NPH的分類上是交通性水腦症中一種特殊的類型，可區分為有致病因（secondary NPH）的及沒有致病因的（idiopathic NPH, iNPH）。有致病原因的正常腦壓水腦症（可能為蛛網膜下腔出血或腦膜炎或創傷或放射線引起）可發生在所有年齡族群；而沒有致病因的正常腦壓水腦症的發生率隨年齡增長而增加，且通常發生在超過60歲的群族，隨著年紀增長，發生率也增高，發生率在男女之間沒有差別。

iNPH的發病機制尚不明確，目前被認為是腦脊髓液動力學異常而逐漸造成腦室擴大。腦室擴大造成周邊組織壓力增加，阻礙大腦的灌流導致低灌注及缺氧，引發一連串的腦損傷，包括代謝紊亂、星狀膠質細胞增生、神經發炎、腦血屏障破壞。此外，可能由於腦脊髓液停滯和其他危險因素引起膠淋巴系統受損。上述因素最終導致大腦白質和灰質病變，是iNPH臨床表現的病理基礎。

三、診斷及鑑別診斷

NPH的診斷是依據臨床症狀及電腦斷層（CT）/核磁共振（MRI）腦室擴大的證據。NPH有認知功能障礙的表現，因此需與其他類型的失智症鑑別，如阿茲海默症、顳葉顳葉失智、伴有巴金森氏症的失智等。影像上腦室看起來變大，需與補空性水腦症鑑別，其實際上是腦萎縮，如阿茲海默症。腦萎縮的病人以腦脊髓液引流治療，效果不佳，然而，有一定比例的正常腦壓水腦症患者在引流術後，症狀改善不少。此外，NPH有步態不穩的症狀，需與其他有步態障礙的疾病鑑別，如巴金森氏症的僵硬步態、走路小碎步。

四、確定診斷檢查及治療

臨床上，每天200mL、持續3-5天的腰椎腦脊髓液引流後能有步態的暫時性改善，被認為是確診的方法。腦室-腹腔引流術為標準療法。Secondary NPH的病人，如蛛網膜下腔出血，50-70%治療後會改善。iNPH有30%引流術後會改善。

五、中醫治則與方藥

（一）病因病機

正常腦壓水腦症是腦脊髓液循環障礙的結果，屬中醫痰飲為病的範疇。津液的輸布代謝障礙、津液停聚，首責之於脾失健運。脾氣虛或進一步損及脾陽，則氣的推動無力，運化水濕無權，則引起津液停聚，形成水濕痰飲等病理產物。脾的運化有賴肝的疏泄作用，若肝木剋脾土而致脾失健運，則津液的運行受阻而津停成痰飲。

因腦室積水造成腦室擴大，腦室擴大造成周邊腦組織壓力增加，導致腦血流低灌注，使腦細胞失於濡養，在中醫屬血虛證。血行受阻而緩慢、流通不利，甚至形成血瘀證。因腦血流灌流不足使得腦缺氧引發腦細胞損傷，導致神經細胞代謝廢物紊亂、神經膠細胞增生、神經發炎分泌發炎物質等，屬中醫的飲痰或痰熱挾瘀。

（二）中醫治療策略與治則

中西醫結合下的中醫治療策略，可考慮三個層面，一是疾病的主要矛盾與病理產物，二是病患的體質證候，三是個體的邪正相爭。治療正常腦壓性水腦症時，中醫治療策略應以疾病為主、體質證候為輔。正常腦壓性水腦症的疾病證型為痰飲、血虛、血瘀，而此病好發60歲以上的年長者，證候常見腎精虧虛、脾腎陽虛、氣血兩虛等，同時也要注意是否兼肝鬱。年長者多半有一些慢性病，如腫瘤、腫瘤化放療後遺、糖尿病、高血壓等內分泌或代謝疾病，需考慮到個體的邪正相爭，比如是否處於腫瘤本態的瘀熱證，或化放療期間的氣血兩虛、餘熱未盡階段，或內分泌激素過多或低下，或交感神經的亢奮或無力反應等。

治療疾病的痰飲、血虛、血瘀證，治則為滲濕化痰、補氣養血、化瘀等。針對體質證候的腎精虧虛、脾腎陽虛、氣血兩虛、肝氣鬱結等證，治則為補腎填精、溫補腎陽、溫中健脾、補氣養血、疏肝理氣等。同時考慮個體的邪正相爭，需視病患的狀況以上述的治則做加減，為患病量身訂做處以最適合的方藥。

六、結論

中醫治療正常腦壓水腦症，在於辨證基礎上，改善腦脊髓液的動力學異常、降腦壓、增加腦血流灌注、清除代謝廢物及病理產物、促進神經修復。治療時，先釐清病患是否需要裝腦室引流管，若已到需要裝腦室引流管的嚴重程度，但家屬不想裝或西醫不建議裝（考量手術風險或評估裝了幫助不大），中醫可以接手突破。中醫治療正常腦壓水腦的優勢，在於可以立即介入，避免手術風險，以幫助患者改善病情、恢復生活自理，及減少家屬照顧上的負擔。

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