乾癬的中醫治療         王國峰醫師

 

一、前言

乾癬又稱牛皮癬、銀屑病，是一種病程緩慢且反覆發作的皮膚病，不具傳染性。在台灣的年盛行率為0.19%，男性為0.23%，女性0.16%。病因主要分為三大方面，基因、環境及其他疾病引起。（一）基因對於乾癬有重要性。發病年紀有兩個高峰，一為早發型，好發於十多歲末至二十多歲；另一為晚發型，好發於六、七十歲老人。年輕病患中，越年輕發病越易有家族史且症狀嚴重。早發型與HLA-CW6、B13、B17基因有關，晚發型與HLA-CW2、B27基因有關。父母其中一位有乾癬，子女患乾癬機率是16.4%；父母都有乾癬，子女患乾癬機率是50%。（二）環境方面如外傷、感染、藥物、情緒、日曬、菸酒等。（三）相關疾病引起包括Reiter徵候群、掌蹠角化、發炎性腸炎、愛滋病等。

 

二、臨床表現

典型的皮膚表現為界限清楚的紅斑及白色鱗狀脫屑，分別代表血管及表皮被侵犯的反應。多發於四肢伸側，次為頭皮及軀幹，常對稱發病。初起皮膚上出現邊緣明顯、大小不等的紅點，上覆銀白色皮屑，刮去表面皮屑則露光紅皮面，癢或不癢。在病情正在加劇或不穩定時，會因搔抓或燙傷等皮膚創傷，在刺激數天後於該處長出新病灶，稱為寇勃氏（Koebner）現象。

 

三、病理學

臨床容易診斷，若出現非典型症狀，須做切片，特徵如下：

1.角化不全：正常皮膚完全角化需28天，而乾癬病人上皮增生速率增加7倍或以上，以致上皮細胞汰換時間減為4天，導致不完全分化。

2.多型性白血球在角質層內浸潤形成小膿疱：角質層最下方出現中性球浸潤。

3.規則表皮增厚：表皮增生過快與增厚。

4.乳突狀真皮層的微血管擴張：血管增生導致真皮裡的微血管擴張扭曲，因此病灶呈紅色。

5.淋巴球浸潤：發炎導致Th1浸潤進而分泌IL-2、IL-8、TNF-α及IFN-γ等發炎物質。

 

四、臨床分類

1.斑塊型乾癬：為最常見的乾癬表現形態，侷限在某部位或全身，通常是對稱分布。好發於肘、膝、頭皮和陰囊，可能會中心清除而形成環狀。

2.雨滴狀乾癬：常見於兒童，常在鏈球菌引起的呼吸道感染後7-10天出現。

3.膿疱型乾癬：

（1）全身性膿疱型乾癬：許多小小膿疱會在片狀不規則形狀的發炎性紅斑上，伴隨皮膚疼痛、發燒、疲憊。

（2）掌蹠膿疱症：一或雙足或手掌或兩者皆有，以一侷限的脫屑紅色斑塊表現。膿疱很大（約5cm）。

（3）哈洛皮奧氏肢端膿疱症：與掌蹠膿疱症的膿疱型態相似，發生在腳趾、手指末端（一或多根，通常數根指頭）。指甲上的膿疱可能導致暫時或久永的指甲剝落。

4.紅皮症乾癬：不常見的乾癬形式，除皮膚表現外，亦伴隨全身性症狀：倦怠、發燒、發抖、無感性表面熱能喪失、流汗異常、血容量減少、血中蛋白減少、高輸出量的心衰竭、白血球增多、貧血/葉酸缺乏、高尿酸血症、營養不良。

5.剝落性乾癬：大部分情況與紅皮症視為同義，卻沒有明顯紅皮情況。

6.指甲乾癬：指甲片上清楚小凹陷、指甲分離、指甲下過度角化、油滴狀表現、鮭魚般粉紅的指甲下斑瑰。同時有皮膚乾癬，亦可能單獨發生。乾癬性關節炎的患者，指甲受犯機率約80%，幾乎合併遠端指間關節炎。需與指甲的黴菌感染鑑別。

 

五、乾癬性關節炎

約10%乾癬病人有乾癬性關節病變，不一定和皮膚病灶呈正比。依Moll & Wright的分類，可分成5種亞型：

1.侵犯遠端指關節炎：好發於男性且常伴隨指甲病變。

2.多發性關節病變：其中將近四分之一的病患呈現類風濕因子（RF）陽性，好發於女性。

3.少關節炎或單關節炎：典型表現為香腸指/趾。

4.破壞性關節炎：可進展至套筒式手指/腳的畸形。

5.脊椎炎：病徵表現類似僵直性脊椎炎，影響脊椎的任一關節，薦椎及薦髂關節。

 

六、治療

乾癬是終身的疾病，很可能需要長期治療來改善症狀及控制病情不要惡化。輕度患者，以外用製劑治療，如乳液/乳霜及類固醇、A酸、維生素D衍生物、免疫調節劑等。中重度患者，以外用製劑合併光治療、口服A酸、口服免疫調節劑、生物製劑注射劑等。

 

七、中醫治療理念及方法

乾癬在中醫稱「白疕」（音：畢），因風寒外襲，營衛失調；或風熱阻於皮膚，鬱久化燥，以致皮膚失養。

乾癬在中醫的主要證型屬「表風濕熱」，治則以解表、清熱利濕為主，可以麻杏苡甘湯或麻杏甘石湯或大青龍湯合併陽旦湯（實為麻桂各半湯加石膏、黃芩）等發表方劑為主方加減。若濕熱重，可加滑石、白蘚皮；若病灶皮膚偏紅，可加重清熱藥、涼血藥，如黃芩、生石膏或牡丹皮；若皮膚脫屑嚴重則兼有血枯證型，需合併養血柔肝、養血潤燥治法，如用當歸、何首烏；若膚癢甚，可加路路通祛風除濕及刺蒺藜祛風止癢；若合併乾癬性關節炎，則需加重清熱解毒藥，如黃連、黃芩或黃柏。

臨床上需留意病患是否長期使用類固醇或免疫抑制劑或生物製劑。若無，則依上述「本態」治療；若已長期使用類固醇、免疫抑制劑、生物製劑等的千錘百鍊者，表示已進入「陽虛」階段，可加入溫陽藥如乾薑、附子（天雄）、玉桂子，同時加重清熱藥如黃芩、或黃連、或黃柏相佐，預防化燥。並囑咐類固醇、免疫抑制劑不能馬上停，需配合中藥服用一段時間後，視病情改善情況而逐漸減量（例如原本口服類固醇1天1顆，在中醫藥介入一段時間後病情進步，口服類固醇減為1天1/2顆。一段時間後再進步，口服類固醇再減為1天1/4顆），以免突然停藥而症狀「反彈」。

外治法方面以祛風瀉熱為主，可放血大椎上中下、手足三陽指（趾）井、委中，針風池、天柱、合谷、太衝、手/足三里、委中等。若病灶膚紅明顯，可在病灶邊緣放血；若合併關節炎，可於有關節炎的指/趾井穴放血。此外，可以搭配外用藥膏外敷患處。

 

 八、結語

乾癬可能單純以皮膚的病況表現，亦可能有指甲病變或關節炎，或同時合併自體免疫疾病。乾癬是頑固的皮膚疾病，常反復發作或難以痊癒，患者及醫師在治療上都必須非常有耐心。除了藥物的治療，病患也要適度運動、休閒，避免過度勞累、熬夜、情緒波動及壓力、過度清潔，以免病情加重或復發，以維持近於健康者的生活品質。若合併關節炎，日常生活需避免久站久坐及負重型的工作。

 

九、參考文獻

1. Chang YT, Chen TJ, Liu PC, Chen YC, Chen YJ, Huang YL, Jih JS, Chen CC, Lee DD, Wang WJ, Lin MW, Liu HN. Epidemiological study of psoriasis in the national health insurance database in Taiwan. Acta Derm Venereol. 2009;89(3):262-6.

2. Gary M. White, Neil H. Cox原著，楊麗珍總編譯：皮膚疾病彩色圖譜，合記圖書出版社，臺北巿，2003；47-64。

3. 郭紀榮、潘湘如、杜明勳。乾癬。基層醫學，第二十三卷第六期。2008；146-152。

4. 湯夢彬、溫增光、鍾承翰、李之微。乾癬性關節炎。基層醫學，第二十四卷第一期。2009；2-7。

5. 林佩姿、林育昰。生物製劑於乾癬之治療應用。藥學雜誌，第三十五卷第二期。2019；37-43。

6. 李永春主編：實用中醫辭典，知音出版社，臺北巿，民92；219。

7. 李政育、郭奕德、曾宣靜、湯其暾、廖炎智、林烈生，中西結合「皮膚癌」中醫療法之我見，中西結合神經醫學雜誌，第十二卷第一期，2019；166-188。

 

《內容轉載請取得作者同意》